Yargı kararlarında Aile Hekimliği nasıl görülüyor
Başta Anayasa Mahkemesi ve Danıştay olmak üzere Yargı kararlarında Aile Hekimliği nasıl görülüyor, nasıl tanımlıyor. Sizler için Anayasa Mahkemesi, Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulu, Danıştay, İdare ve Adliye Mahkemeleri kararlarını derledim.
Aile Hekimliği Hizmetleri
Tanımı
5258 sayılı Yasa’ya göre aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarınca sunulacak hizmetler, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile birinci basamak tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetleridir. (AYM, E.2005/10, K.2008/63, 21/02/2008)
Aile Hekimliği Hizmetlerinin Özellikleri
Aile hekimliği hizmetleri aşağıda belirtilen özellikleri nedeniyle, Devletin genel idare esaslarına göre yürütmekle yükümlü olduğu kamu hizmetinin gerektirdiği asli ve sürekli görevlerdir. (AYM, E.2005/10, K.2008/63, 21/02/2008)
- Bakanlık tarafından pilot olarak belirlenen illerde görevlendireceği ya da sözleşmeli olarak çalıştıracağı personel eliyle yürütmesi,
- Niteliği itibariyle belli bir düzenlilik içinde sunulması gereken,
- Kişilerin ve dolayısıyla aile ve toplumun varlığı ve huzuru yönünden vazgeçilmez, ertelenemez ve ikame edilemez hizmetler olması,
- Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının bu hizmetleri kapsamlı ve devamlı olarak belli bir mekânda ve tam gün çalışma esasına göre sunmaları,
- Hizmetlerin ücretsiz olarak verilmesi,
- Kişilerin bu sağlık hizmetlerinden yararlanabilmelerinin aile hekimlerine kayıt olmalarına bağlı olması,
- Aile hekimliği kapsamındaki hizmetlerin sadece aile hekimlerince sunulması,
- Birinci basamakta düzenlenmesi öngörülen her türlü reçete, rapor ve sevklerin ve diğer resmi belgelerin, aile hekimleri tarafından düzenlenmesi,
- Birinci basamaktan ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına sevklerin aile hekimlerince yapılması,
- Sözleşmeli çalışacak aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının idare ile imzalayacakları sözleşmenin idari hizmet sözleşmesi niteliğinde bulunması,
- Sözleşmeli aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının ücretlerinin idarece ödenmesi,
- Aile hekimlerinin düzenledikleri tüm kayıt, evrak ve belgelerin resmi kayıt ve evrak niteliğinde olması,
- Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının mevzuat ve sözleşmeye uygunluk ve diğer konularda, Bakanlık, ilgili mülki idare ve sağlık idaresinin denetimine tabi olmaları,
- Aile Hekimlerinin görevleriyle ilgili ya da görevleri başında işledikleri veya kendilerine karşı işlenen suçlarda Devlet memuru gibi kabul edilmeleri
Kamu görevlisi olmayan uzman tabip, tabip ve aile sağlığı elemanlarının statüleri
İhtiyaç duyulması halinde, Türkiye’de mesleğini icra etmeye yetkili ve 657 sayılı Yasa’nın 48. maddesinin (A) bendinin (4), (5) ve (7) numaralı alt bentlerindeki şartları taşıyan kamu görevlisi olmayan uzman tabip, tabip ve aile sağlığı elemanları, Sağlık Bakanlığı’nın önerisi, Maliye Bakanlığı’nın uygun görüşü üzerine idari hizmet sözleşmesi yapılarak aile hekimliği uygulamalarını yürütmek üzere çalıştırılabileceklerdir. Bu şekilde çalıştırılanlar Anayasa’nın 128. maddesinde yer alan ‘diğer kamu görevlisi’ kapsamındadır. (AYM, E.2005/10, K.2008/63, 21/02/2008)
Aile hekiminin sevk oranı ile kendisine yapılacak ödeme tutarı arasında bağlantı kurulamaz
Yasa’nın 3. maddesinin son fıkrasının birinci tümcesinde, aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının durumları ve aile hekimliği uzmanlık eğitimi almış olup olmadıkları da dikkate alınmak suretiyle yapılacak ödeme tutarlarının tespitinde hangi kriterlerin esas alınacağı sayılmış ve anılan fıkranın iptali istenen ibareyi de içeren ikinci tümcesinde ise, Sağlık Bakanlığı’nca belirlenen standartlara göre, koruyucu hekimlik hizmetlerinin eksik uygulaması veya hasta sevk oranlarının yüksek olması halinde bu ödeme tutarından brüt ücretin %20’sine kadar indirim yapılacağı belirtilmiştir.
Anayasa’nın, 2., 5., 17. ve 56. maddeleriyle kişilere, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme ve hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürebilme hakkı tanınmış ve Devlete de, herkesin maddi ve manevi varlığını geliştirmesi için gerekli şartları hazırlama, kişilerin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama görevi verilmiştir. Kişilerin maddi ve manevi varlıklarını geliştirilebilmelerinin, mutlu ve huzurlu olabilmelerinin başlıca şartı, ihtiyaç duydukları anda sağlık hizmetlerine ulaşıp ihtiyaç duydukları oranda bu hizmetlerden yararlanabilmeleridir. Devlet için bir görev ve kişiler için de bir hak olan bu amacın gerçekleştirilmesinde, bu haktan yararlanmayı zorlaştırıcı ya da zayıflatıcı düzenlemeler Anayasa’ya aykırı düşer.
İtiraz konusu kuralda, aile hekiminin hasta sevk oranının Sağlık Bakanlığı’nca belirlenen standartlara göre yüksek olması halinde, 5258 sayılı Yasa uyarınca aile hekimlerine yapılacak ödeme tutarından brüt ücretin % 20’sine kadar indirim yapılacağı belirtilmek suretiyle aile hekiminin sevk oranları ile Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği standart ve yapılacak ödemeler arasında ilişki kurulmuştur.
Aile hekiminin sevk oranı ile kendisine yapılacak ödeme tutarı arasında bağlantı kuran dava konusu düzenleme, ihtiyacı olan kişilerin sağlık hizmetlerine ulaşmalarını ve bu hizmetlerden gereği gibi yararlanmalarını güçleştirecek öte yandan Devletin kişilerin yaşamını ruh ve beden sağlığı içinde sürdürmelerini sağlamak görevini gereği gibi yerine getirmesini zorlaştıracak nitelikte bir düzenleme olduğundan Anayasa’ya aykırılık oluşturmaktadır.
Açıklanan nedenlerle kural Anayasa’nın 2., 5., 11., 17. ve 56. maddelerine aykırıdır. İptali gerekir. (AYM, E.2005/10, K.2008/63, 21/02/2008)
Aile Hekimlerinin taşıması gereken özellikler
Aile hekimi olabilmek için de aile hekimliği uzmanı veya Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabip olmak gerekmektedir. (AYM, E.2007/60, K.2010/119, 30/12/2010)
Aile Hekimliğinde geçen sürelerin devlet hizmeti yükümlülüğünden sayılması
Herkesin sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahip olması karşısında, Ülkenin her yöresinde aile hekimliği hizmetlerinden yararlanılabilmesini sağlamak amacıyla tabiplerin devlet hizmeti yükümlülüğünü yaparken, sağlık hizmetlerinin yerine getirilmesinde ortaya çıkacak eksiklik ve gecikmelerin telafisi olanaksız sonuçlara yol açacağı da dikkate alındığında kapsamdaki personelin, bulundukları ilde sözleşmeli aile hekimi olarak çalışabilmesi, aile hekimliği uygulamaları için görevlendirilebilmesi veya aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde birinci basamak sağlık kuruluşlarında görev yapan devlet hizmeti yükümlüsü personelin il içerisinde görev yerinin değiştirilebilmesi bu hizmete duyulan ihtiyaçtan kaynaklanmaktadır. Bu personelin aile hekimliğinde geçen süreleri de devlet hizmeti yükümlülüğünden sayılmaktadır.
Kural’ın, Anayasa’nın 2. maddesinde belirtilen sosyal devlet niteliğine uygun olarak, Anayasa’nın 5. maddesindeki insanın maddî ve manevî varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlama ve Anayasa’nın 56. maddesinde yer alan düzenleme kapsamında, sağlık hizmetleri alanında aile hekimine duyulan ihtiyacın karşılanması amacıyla getirildiği anlaşılmaktadır.
Açıklanan nedenlerle kural, Anayasa’nın 2., 5. ve 56. maddelerine aykırı değildir. (AYM, E.2007/60, K.2010/119, 30/12/2010)
SAHU yani Sözleşmeli Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi
Dava konusu kuralla, sözleşmeli aile hekimleri yönünden olağan aile hekimliği uzmanlık eğitimine nazaran daha farklı bir eğitim yönteminin öngörüldüğü açıktır. Bu noktada en belirgin farklılık, sözü edilen kişilerin bir yandan sözleşmeli aile hekimi olarak çalışmaya devam ederken, diğer yandan da aile hekimliği uzmanlık eğitimini alabilecek olmalarıdır. Ayrıca, olağan aile hekimliği uzmanlık eğitiminin süresi üç yıl olarak öngörülmüşken, sözleşmeli aile hekimleri, aile hekimliği uzmanlık eğitimini en az altı yılda tamamlayabileceklerdir. Bu süre farklılığı sözleşmeli aile hekimlerinin bir yandan aile hekimi olarak çalışıp diğer yandan da aile hekimliği uzmanlık eğitimi alacak olmalarından kaynaklanmaktadır. Bu eğitim, uzaktan eğitim ve kısmi zamanlı eğitim metotları da uygulanarak gerçekleştirilebileceği için eğitimin daha geniş bir zamana yayılmasına ihtiyaç duyulduğu anlaşılmaktadır. Bununla birlikte, aile hekimliği uzmanlık eğitiminin içeriği ve aşamalarının sözleşmeli aile hekimleri yönünden değiştirilmesi söz konusu değildir. Diğer bir ifadeyle bir aile hekimliği uzmanı hangi aşamalardan geçip de uzman oluyorsa sözleşmeli aile hekimleri de aynı aşamalardan geçeceklerdir.
Ayrıca, sözleşmeli aile hekimlerinin alacağı aile hekimliği uzmanlık eğitiminin Tıpta Uzmanlık Kurulunca belirlenecek esaslar çerçevesinde yürütüleceği ve eğitim müfredatı ile rotasyonların uygulanması ve eğitimin şekli ile sair hususların Kurul tarafından belirleneceği kuralda açıkça ifade edilmiştir. Bu itibarla, aile hekimi açığının giderilmesi amacıyla ve geçici bir süreyle, olağan aile hekimliği uzmanlığı eğitimi yönteminden farklı olarak daha esnek bir eğitim metodunun uygulanmasının Anayasa’ya aykırı bir yönü bulunmamaktadır.
Açıklanan nedenlerle, dava konusu kural Anayasa’nın 2. ve 130. maddelerine aykırı değildir. (AYM, E.2011/150, K.2013/30, 14/02/2013)
Sevk Zinciri Uygulaması
5258 sayılı Yasa’ya göre aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde, kişiler acil haller ve mücbir sebepler dışında, sağlık kurum ve kuruluşlarına başvurabilmek için aile hekiminin sevkini almak zorundadırlar. Bu şekilde aile hekiminin sevkini almaksızın sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuranlar, hangi sosyal güvenlik kuruluşuna tabi olurlarsa olsunlar katkı payı ödemek zorunda kalacaklardır. Katkı payı tutarı ise Sağlık, Maliye ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik bakanlıklarınca müştereken belirlenecektir.
Acil haller ve mücbir sebepler dışında, aile hekiminden sevk almaksızın sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat edilmesi halinde alınacağı öngörülen katkı payı tutarının belirlenmesi teknik bir konu olup önceden Yasa’da tüm ayrıntılarıyla belirlenmesi mümkün değildir. Katkı payı tutarının Sağlık, Maliye ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik bakanlıklarınca müştereken belirlenmesi teknik bir zorunluluktan kaynaklandığından, kuralda Anayasa’ya aykırılık bulunmamaktadır.
Öte yandan katkı payının, kişilerin sağlık kurum ve kuruluşlarından aile hekiminin sevki olmaksızın aldıkları hizmetlerin karşılığında ödeyecekleri miktar olduğu ve bu yönüyle Anayasa’nın 73. maddesinde belirtilen vergi, resim ve harç benzeri mali yükümlülük niteliğinde olmadığı anlaşıldığından, kuralın Anayasa’nın 73. maddesiyle ilgisi görülmemiştir. (AYM, E.2005/10, K.2008/63, 21/02/2008)
Aile Hekimlerine Yapılacak Ödemeler
Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarının nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ile diğer özlük işlerinin yasayla düzenlenmesi gerektiği açıktır. Yasa’da aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarına yapılacak ödemelerin üst sınırı, yapılacak ödeme tutarlarının tespitinde dikkate alınacak kriterler belirlenmiş ve hangi hallerde bu ödeme tutarından en fazla ne kadar indirim yapılacağı belirtilerek bu konularda yasal çerçeve çizilmiştir. İptali istenen kuralda da, bu Yasa’da belirtilen esaslar çerçevesinde aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarına yapılacak ödeme tutarları ile bu ücretlerden indirim oran ve şartları ile sözleşmenin feshini gerektiren nedenlerin belirlenmesi yönetmeliğe bırakılmıştır.
Bu durumda Yasa’da belirtilen genel çerçeve ve esaslar doğrultusunda, ayrıntı ve uzmanlık gerektiren konuların yönetmelikle düzenlenmesi konusunda yetki verilmesinde Anayasa’ya aykırılık bulunmamaktadır. (AYM, E.2005/10, K.2008/63, 21/02/2008)
Sözleşmenin feshini gerektiren nedenlerin belirlenmesinin yönetmeliğe bırakılması, AYM, E.2005/10, K.2008/63, 21/02/2008 kararında OY ÇOKLUĞU ile Anayasaya uygun bulunmuştu. İki Hakim tarafından söz konusu durum, aşağıdaki gerekçeler ile Anayasaya AYKIRI bulunmuştu.
“Aile hekimliği ve aile sağlığı elamanları kamu görevlisi niteliğinde memur olduklarından, bunların da nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ile diğer özlük işlerinin kanunla düzenlenmesi gerekir. İptali istenilen bölümde ise, aile hekimliği ve aile sağlığı elamanlarına yapılacak ödemelerin tutarı ile bu tutarlarda yapılacak indirimin miktarı ve indirimin şartları ile sözleşmenin feshini gerektiren nedenler, Bakanlar Kurulunca çıkartılacak bir yönetmeliğe bırakılmıştır. Bu durum kanunla düzenlenme gereğini açıkça ihlal ettiğinden, sözü edilen bölüm Anayasa’nın 128. maddesine aykırıdır.
Diğer taraftan, bir hususta yönetmelikle düzenleme yapılabileceğinin kanunda belirtilmiş olması, o hususun kanunla düzenlendiği, yani asli düzenleme yetkisi kullanılarak yapıldığı anlamında yorumlanamaz. İlke ve esasları saptanıp çerçevesi çizilmeden verilen yetkiler, asli düzenleme yetkisinin devri niteliğindedir. Bakanlar Kurulunun yönetmelikle düzenleme yapabileceği alan olarak iptali istenilen bölümde belirlenen ödeme tutarı, ücret indirimi ve sözleşmenin feshi ile ilgili konuların ilke ve esasları kanunda gösterilmemiş ve çerçevesi çizilmeyerek yürütmeye geniş bir takdir yetkisi verilmiştir. Başka bir ifadeyle yasama organı kendisine ait asli düzenleme yetkisini yürütme organına devretmiştir. Bu durum, Anayasa’nın 7. maddesine aykırıdır.
Açıklanan nedenlerle Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun’un 3. maddesinin ikinci fıkrasının son cümlesi ile 8. maddesinin ikinci fıkrasının ”ve bu Kanunda belirlenen esaslar çerçevesinde bunlara yapılacak ödeme tutarları ile bu ücretlerden indirim ve şartları, sözleşmenin feshini gerektiren nedenler ” bölümünün iptali gerektiğinden, redde ilişkin çoğunluk görüşüne katılmadık. (Üye Mehmet ERTEN, A.Necmi ÖZLER)
Sözleşmenin feshini gerektiren nedenlerin belirlenmesinin yönetmeliğe bırakılması 10 yıl sonra yine AYM tarafından Anayasaya AYKIRI bulunmuştur. (AYM, E.2022/43, K.2022/81, 21/06/2022)
Sözleşmeli Aile Hekimlerine Nöbet uygulaması
24/11/2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununun 3 üncü maddesinin beşinci fıkrasının sonuna aşağıdaki cümle ve aynı maddenin sonuna aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.
“Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına ihtiyaç ve zaruret hâsıl olduğunda haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde nöbet görevi verilebilir ve bunlara aynı maddede belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde nöbet ücreti ödenir.“
Dava konusu kuralla entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına ihtiyaç ve zaruret hâlinde, haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında 657 sayılı Kanun’un ek 33.maddesinde belirtilen yataklı tedavi kurumları, seyyar hastaneler, ağız ve diş sağlığı merkezleri ve 112 acil sağlık hizmetlerinde aynı madde uyarınca ödenecek ücret karşılığında nöbet görevi verilebilecektir.
…
Öte yandan Anayasa’nın “Çalışma şartları ve dinlenme hakkı” başlıklı 50. maddesinin birinci ve üçüncü fıkralarında, kimsenin, yaşına, cinsiyetine ve gücüne uymayan işlerde çalıştırılamayacağı ve dinlenmenin çalışanların hakkı olduğu belirtilmiştir. Devletin, bazı zorunlu hâllerde sağlık hizmetlerinin aksamadan yürütülmesi için kamu çalışanlarının başka bir kurumda geçici olarak görevlendirilmesi, nöbet tutturulması bunun için ayrıca ücret ödediği düşünüldüğünde zorla çalıştırma olarak değerlendirilemez. Kural, çalışma ve dinlenme hakkına engel olmadığından Anayasa’nın 50. maddesini de ihlal etmemektedir.
AYM karar verirken, yanlış Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesini dikkate aldı
Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları iradeleri ile kabul ettikleri sözleşmeyle çalışmakta, sözleşmeli olarak çalışmanın sağlayacağı olanakları tercih etmektedirler. Sözleşmelerinin sona ermesi durumunda yenilemek de kendilerine bağlıdır. Yapılan sözleşmelerde nöbet tutturulacağı da açıkça belirtilmektedir*. Üstelik tutulacak nöbet karşılıksız olmayacak nöbet karşılığı olarak ücret alacaklardır. Bunun yanında getirilen bu uygulamaya çeşitli ölçütler konulmuş, sınırları belirlenmiştir.
Kural ile nöbet uygulamasına üç ayrı ölçüt getirilmiştir.
- İlk ölçüt, kimin nöbet tutamayacağına ilişkindir. Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar nöbet tutmayacaklardır.
- İkinci ölçüt, nöbetin ancak ihtiyaç ve zaruret hâlinde tutulmasıdır.
- Kuralla getirilen üçüncü ölçüt ise nöbet görevinin gerçekleştirileceği yerlere yöneliktir. Buna göre 657 sayılı Kanun’un 33. ek maddesinde sayılan yerlerin dışında nöbet tutulamayacaktır.
AYM, Aile Hekimlerine nöbet karşılığında izin verildiği şeklinde hatalı yorum yapıyor
Bu ölçütler ile nöbet uygulamasının genel çerçevesi belirlenmiştir. Aile hekimi ve aile sağlığı elemanlarına nöbet tutturulması için yukarıda belirtilen şartların hepsinin bir arada bulunması gerekir. Bunun yanında 657 sayılı Kanun’un ek 33. maddesi nöbet uygulamasında ödenecek ücreti sınırlayarak dolaylı yoldan nöbet sürelerine ilişkin sınırlama getirmiştir. Anılan Kanun’da belirtilen saatlerden fazla nöbet tutulduğunda ise fazla tutulan her sekiz saate bir gün izin verilmektedir**. Bu anlamda kural, hem kişiler hem de idare yönünden herhangi bir duraksamaya ve kuşkuya yer vermeyecek şekilde açık, net, anlaşılır, uygulanabilir ve kamu otoritelerinin keyfi uygulamalarına karşı koruyucu önlem içerir niteliktedir. Dolayısıyla kanun koyucu, temel esasları, ilkeleri belirledikten ve sınırları çizdikten sonra bazı teknik konuların düzenlenmesini dava konusu kuralla yönetmeliğe bırakmıştır. Bu nedenle de kuralda “belirlilik” ve “yasama yetkisinin devredilmezliği” ilkelerine ve Anayasa’nın 128. maddesine aykırı bir yön bulunmamaktadır.
* AYM, 30/12/2010 tarihinde yürürlükten kaldırılan “27/6/2005 tarihli ve 2005/9142 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelik” uyarınca imzalanan Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesini kararında hatalı olarak göz önüne almıştır.
Oysa ki dava konusu tarihte, 24/12/2010 tarihli ve 2010/1237 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan “Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” geçerli idi. Yönetmeliğin EK’inde yer alan Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmelerinde herhangi bir şekilde nöbet ifadesi yer almıyor.
** Ayrıca, Sözleşmeli Aile Hekimlerine icabet etmiş oldukları hiç bir nöbet ertesi izin verilmesi söz konusu değil.
